抑郁障碍的诊断和治疗

北京回龙观医院 主任医师朱凤艳

抑郁症的所谓 “ 三高 ” ，第一高是指它的高患病率。美国最近完成的全美流行病学调查，人群抑郁症的终生患病率高达16.2%，年患病率为6.6%。根据世界卫生组织研究报告和中国卫生部的有关资料，大约20%的人有抑郁症状，有7%的人患有重性抑郁症。

抑郁症的第二高是指它的高复发率。25%的患者中断4个月的治疗以后将在2个月内病情复燃。超过1/3的患者大概占37% — 54%左右，病情缓解以后一年之内病情复发。多数的成年患者在最初的4个月内病情复燃，老年患者治疗12个月以后病情易复发，发作一次的患者有50%的复发的可能，每一次复发提高90%的再复发的风险。

第三高，就是它的自杀率。抑郁障碍的病人大约有15%的患者以自杀的方式来结束他们的生命。

按照抑郁症的临床表现的分类，大约有三种症状：第一种症状是它的核心症状群；第二种是有一些伴随的症状群；那还有第三种就是生物症状群。下面给大家分别介绍。

抑郁障碍的核心症状群通常包括心境的低落、兴趣的丧失、精力的下降。所谓心境低落是我们在门诊或者在病房见到抑郁症病人最多见的症状，也是最常见的症状。病人会感到自己的心情不好，整天的忧心忡忡，一筹莫展，有时候唉声叹气，甚至悲观绝望，感觉自己一无是处，有时候面部面带忧愁、面带愁容，甚至经常的哭泣。所以心境低落常常也伴有其他的一些症状，甚至病人感觉自责、自罪，甚至有的感觉到思维的缓慢、反应比较慢。但是整个精神活动跟他的内心的体验还是非常的协调的。这是第一个主要的症状，是心境的低落。

第二个是兴趣的丧失。病人对以前特别喜爱的一些活动，比如说他以前对很多的活动很感兴趣，可是现在突然间这种兴趣减退了或者丧失了，再感兴趣了，主要指这种兴趣的变化。第三个症状是精力的下降。病人会感到无精打采、疲乏无力甚至懒惰，不愿意见人，很多想干的事情在这个时候他不想了，也不想动了，所以精力感觉明显的下降。

第二个是伴随的症状群。伴随症状群最主要的症状是思维的迟缓。所谓思维的迟缓，是病人体会到脑子考虑问题不如以前那么快了，他想问题感觉到特别费劲，自我都能知道我原来想问题不是这样，可是现在感觉到脑子费劲了，想问题也不如以前那么痛快了。所以第二个是 “ 三自 ” ，所谓 “ 三自 ” 它包括三个症状：第一个是自责，第二个是自罪，第三个是自杀。所谓自责的话那是指病人自我责备自己，感觉自己做错了事，做了对不起病人的事，甚至为以前一些很早发现的事情认为做错了，对不起别人。甚至更严重的是病人认为自己犯了罪了，犯了滔天大罪，应该立即的枪毙，甚至应该立即的死掉。所以病人会出现自杀的念头，一旦有自杀的念头的话，提示我们的抑郁症病人或者抑郁障碍的病人是出了比较严重的状态。大家知道，自杀的话有可能导致病人生命的丧失，这跟我们内科的疾病，像急性心梗、脑出血是一样的，容易导致病人生命的丧失。还有第三个伴随症状是指的 “ 三无 ” ，第一个无那是无望。病人感到没有希望，对前途和将来感到没有任何的希望。第二个是无助，病人感到无人能够帮助他，甚至自己也帮助不了自己，任何人都没有办法来帮助他。第三个无是无用，是感到自己没有用了，一钱不值了，没有价值了。所以有时候跟无价值感同时存在。

第三种症状是生物症状群。我们的抑郁障碍的病人，在门诊碰到他们，在心情不好、情绪低的时候，往往也伴有食欲的下降。在食欲下降的同时，他的体重也明显的减轻。所以病人吃不下饭，体重较发病之前可能会下降很多。当然也会伴有性欲的下降，比如已婚的病人，对家庭的夫妻生活完全没有兴趣。或者是我们正在恋爱之中的年轻的男女病人，他们对异性完全没有兴趣。第三个生物症状群那是睡眠的障碍，实际上抑郁障碍病人的睡眠障碍各种形式可以见到，包括入睡的困难，使睡使醒，有的病人是早醒，还有的病人是感觉到不想睡觉，整夜不眠。但是有一个症状，早醒是抑郁障碍病人的最典型的症状。那么什么是早醒？早醒的话是指病人他早晨醒来的时间比他平常醒来的时间会提前至少1小时以上，就可以诊断这个病人有早醒。一旦醒来以后病人没有办法再次入睡，而且心情又特别的糟糕，这也就是他的病情的节律的变化。他会早晨起来感觉重，也就是白天会重一些，到了晚上疾病的症状会轻一些。所以这是我们抑郁障碍的三种症状群。

还有一些其他的症状，抑郁障碍往往也可以伴有激越的症状，伴有焦虑的症状，所以病人会感到坐立不安，甚至有的病人是烦燥不安，甚至紧张，有激越，控制不住自己的动作，甚至我们有的病人也不知道自己因何烦燥，所以出现一些焦虑的症状。当然也有一些抑郁障碍的病人可以出现与他的情感、心境相协调的一些精神病性症状，包括幻觉、包括妄想。他的幻觉通常是告诉病人你没用了，听见有声音告诉他应该去自杀，告诉他没有用了，说他你没有用应该去自杀。所以有的时候跟他的这种心境是协调的。妄想症状有时候也会跟他抑郁的心境协调，甚至病人达到自责、自罪妄想，认为自己一钱不值，应该立即的死掉，所以就会出现这种自责、自罪，甚至认为自己犯下了滔天的大罪，所以自罪的妄想有时候也会存在。

抑郁发作它要诊断的话必须要符合一定的标准，因为任何人都可以出现心情不好，任何人都可能出现情绪低落，但并非一次或者一段时间或者一两个小时的心情不好，能不能诊断抑郁症、能不能抑郁障碍？这是不可以诊断的。如果要确定一个人达到抑郁症发作的标准，那么他这种情绪低、兴趣减退、精力不足，这种时间一定要持续，他至少要存在两周以上的时间。所以我们对于这个标准的话，大家一定要严格的掌握。情绪低落，或者对几乎所有的活动丧失兴趣或者没有愉快的感觉。这几个症状，两个症状之一几乎在每天的大部分时间都应该存在，至少要连续存在两周，而且在两周时间之内，病人还必须存在至少4个以下的症状，我们才断定这个人达到抑郁发作的标准。

这四个发作的标准是什么标准？第一个是明显的体重减轻或者加重。我们前面谈多了，病人食欲不好会出现他的体重明显的减轻或者加重。还有几乎每天失眠或者睡眠过多。第三个是几乎每天会存在这种精神运动性的迟缓。第四个是几乎每天都感到疲劳或者没有精力。第五个是几乎每天存在无价值的感觉。第六个是几乎每天会存在思考或者集中注意力的能力的减退。第七个是反复的想到死亡，反复出现没有计划具体的自杀的念头。所以如果这七个症状里面存在有4个症状的话，那这个病人可能已经符合抑郁发作的诊断标准了。

我们前面讲过抑郁发作它有三组症状，我们下面具体给大家介绍一下抑郁障碍的临床表现？所以我们在门诊经常碰到抑郁障碍的病人，他们的痛苦情感非常明显。所以最主要的是抑郁的心境，我们前面讲抑郁心境是以悲伤的心情为主，通常也可以痛苦，甚至有的病人有沮丧的感觉。它的核心症状有，但是非诊断所必须的，核心症状只要存在1 — 2条，不是所有的都必须有，所以抑郁心境的话，有时候他没有什么明显的原因，我们有时候可以有一定的诱因，比如说工作压力大，或者是男性朋友的分手，或者家庭的生活不和谐，或者是人际关系的问题，可以有一定的诱因。但这些问题在现实生活当中都是存在的，并非疾病发病的原因。还有这种抑郁心境的话它的存在应该是比较严重的，应该说具有一定的强度，我们刚刚前面讲过。还要至少要持续一定的时间，每天有大部分的时间可能都会存在这样的抑郁心境，它的范围跟我们沮丧的反应是不一样的，因为沮丧反应往往是亲人丧失以后出现的心情不好，他有明确的心因所在。遇到挫折，特别是严重的挫折以后也会产生这种不愉快的情绪，这种不愉快的情绪跟他的发生的时间有明确的先后关系，而且随着时间的延长慢慢的就会好过来。所以抑郁心境的话它持续的时间会更长。当然抑郁心境的话，患者会感到心情沉重，有时候没有原因会流眼泪，当然有的病人也会处于麻木、痛苦的状态，所以他的第一个是痛苦的情感。

情绪低落，病人可能会描述自己 “ 陷入一个垃圾当中 ” 、悲观、绝望、泄气、觉得忧愁或者觉得焦虑。病人的表情或者举止也可以作为情绪低落的一个指示器。我们有时候病人感觉自己的心情非常不好，一进门诊或者一到我们面前交谈的时候，就从他的表情可以看出来病人的心情非常的不好。

第二个是焦虑，我们前面讲过了。焦虑实际上在抑郁障碍病人是非常常见的症状之一，甚至有时候掩盖了病人的抑郁症状。我们有的病人会体验到一种不安的预兆，好象有可怕的事情要发生，同时病人也会心情不好的同时感到有口干、心悸、发抖、出汗、甚至面部的潮红、微部不舒服，有这种窒息的感觉，甚至有呼吸困难，头晕眼花等等这一些焦虑的症状都可以出现。在焦虑的同时病人也会伴随一些认知的改变，病人感觉到自己处于一个危险状态，甚至丧失状态，或者有很多的耻辱感将要到来。所以这些病人会感到特别的焦虑，甚至担心他的亲人会即将的死亡，有这种焦虑、担忧的症状，也会同时有伴随。

第三是激越症状。所谓抑郁障碍的激越症状它指病人有运动不安的严重的焦虑状态。病人安静不下来，不停地咬手指，或者慌乱的找一些东西，并且不断地变换自己的位置，或者不停地来回走动，严重的时候病人完全坐不下来。所以询问病人的话，他体验到的感觉是焦虑不安、慌乱的感觉。比如说他想做什么，可是又不知道做什么。

第四是易激惹的症状。所以在抑郁障碍的病人面临挫折的时候，有时候容易产生烦恼和愤怒，这样的阈值会降低，所以他阈值降低以后就很容易出现这种烦恼或愤怒的表现。他表现的自我压抑在平时的时候，所以一旦遇到事以后就容易发生争吵、争辩，甚至大声的吼叫，病人出现这种情绪的失控甚至会毁物，出现暴力的行为。

第五，那是情绪的波动。大约50%的抑郁障碍的患者他的情绪的变化是有一定的节律性的，情绪变化有时候非常的突然，有时候又非常的剧烈。大多数病人在上午的时候感觉到心情特别不好，情绪特别差，有部分患者在晚上或者下午三四点钟或者在晚上更晚一些的时候他的情绪很低。情绪波动也是忧郁型抑郁症的典型的临床特征，所以当然这种情绪的波动或者情绪的变化对女性病人来讲，可能跟她的这个生理周期也是有一定的关系的。

第二种症状是精神活动抑制。精神活动抑制的第一个症状是快感的丧失。这也是抑郁障碍的第二个最常见的症状，也是它的核心症状之一。所谓快感丧失，是指病人失去享受快乐的能力，他一种丧失情感的感觉也是一种可怕的这种空虚的感觉。病人即便是有非常高兴的事情，或者受到了表扬，或者从事自己平常喜爱的一些活动，他也体验不到任何的快乐。所谓快感丧失它跟知觉减退、知觉的迟钝或者人格的解体，或者现实的解体，或者情感体验不足，或者精力的丧失，有时候也会有一定的联系。

第二是精力的丧失。所谓精力丧失我们前面说过了，主要是病人表现为无精打采、疲乏无力、懒惰、不愿意见人，有时候与精神运动迟滞可以同时出现。这也是美国的DSM- IV和国际精神疾病分类标准的ICD-10它的重性抑郁症的诊断的最重要的一个诊断标准之一。

第三是运动迟滞。大约50%的抑郁症患者他有运动迟滞的表现。表现为行动迟缓，走路慢或者呆坐不动，或者首先言语缓慢，甚至每个词之间停顿很长，病人自己都能感觉到，我现在说话、办事、走路不如我得病之前那样快了。所以这是精神活动抑制的核心表现之一。

第四是思维迟钝。病人会表现难以做决定，注意的保持也非常困难，所以有时候问他一些事情，他总是不知道怎么办好，对平常很容易做决定的事情，得了抑郁障碍以后，让他做起决定来就非常的困难。跟他谈话的时候，他的注意保持也很困难，谈着谈着他就想不起来了，不知道说什么好。所以病人他的思维启动，在思维的组织或回忆上都会表现出明显的困难。患者感到头脑当中充满了很多的想法，很多的思绪，新的思绪不断的涌现，甚至病人感觉到我不知道说什么好，导致这种思维的混乱。当然也有患者思考最简单的事情他也犹豫不决，这样的问题在他平常来看是非常容易做到，很容易做决定，在这个时候他完全没有反应，不知道怎么办好。

第五是兴趣的丧失。他主要表现是兴趣爱好的范围减少，当然这种兴趣爱好主要是指他在得病之前有过的一些兴趣或者爱好。得了病以后就没有兴趣了，这样的兴趣的减少或者是这种强度减弱，不如以前那样那么感兴趣了。主要涉及工作、生活，消遣娱乐、探求知识、对衣食和外表的追求等等这些丧失，这些兴趣可能都丧失或者不如以前那么有兴趣。

第三种症状是躯体的症状，所以抑郁障碍的病人，也正是因为他有躯体的症状，给我们临床的诊断有时候带来很大的麻烦，他往往以躯体症状，首先到综合医院的内科、神经科或者别的科就诊，他不来精神科看病。比如说抑郁障碍比较常见食欲或体重下降，所以他有可能到内科去看病。表现对任何食物都没有兴趣，觉得食物没有味道，不觉得饥饿。轻的患者是不想进食，严重的患者完全的拒绝进食，不想吃任何东西。拒食的同时也可以继发与食物有毒的一些幻觉和妄想等这样一些精神病性症状。甚至有的病人在拒食的同时也拒饮，如果病人持续不喝水的话，可能会立即威胁到病人的生命。所以体重下降的话，如果一个病人在一个月之内体重下降在5%以下，或者持续数月每月下降2磅以上，那是体重明显的下降。当然10%的患者体重是明显增加的，这一类并且是一些不典型的抑郁症状，他伴有睡眠过多，体重增加，甚至他短期内食欲也增加，所以这也是一些不太典型的抑郁症状，这种病人大约占10%左右。

第二个是睡眠的障碍。我们前面讲过抑郁障碍的病人可以出现各种睡眠障碍的症状，表现为入睡困难。如果一个病人上床以后超过1小时才能入睡的话，那么肯定这个病人存在入睡困难，如果超过2小时那就是非常严重了。还有病人在中段的睡眠出现障碍，睡眠的过程中经常醒，醒来以后想再次睡觉的话很困难了，或者到应该起床的时候才能入睡。第三个睡眠障碍是早醒，这个对多数的抑郁障碍的病人他是典型的睡眠障碍的临床表现。所谓早醒它有什么样的标准？它主要是指病人他的醒来的时间比平常提前了一个小时，这是早醒，如果提前了2个小时的话那就是严重的早醒。当然还有第四种的睡眠障碍症状，是睡眠增多，有的病人就整天在睡，一是躺在床上，或者睡眠的节律紊乱，白天水睡晚上睡不着。

第三个症状是性欲的缺乏。它表现的是已婚的病人，他的性交的频率会减少或者是勉强的应付，草率了事，男性病人可以表现类似阳萎的症状，女性病人可以表现类似性乐的缺乏的症状。当然还有一些女性病人严重的时候可以同时并发有月经的紊乱甚至闭经的的情况。极少数患者表现性欲增强，当然也。我们在门诊有时候，因为这个性欲缺乏过多的涉及病人的隐私，很多病人就不谈这个事情，很少有主动谈及这个事情，我们在询问的时候需要注意，避免涉及病人的过多的隐私，人多的时候不要谈，所以要注意交谈的技巧。

第四是非特异性的躯体症状。因为抑郁障碍的病人他往往有很多的躯体的伴随的一些不适的症状，比如像头痛、头晕甚至全身的疼痛、周身的不适，甚至胸闷、心慌气短或者胸前区的疼痛，或者胃肠功能的紊乱，甚至有的病人表现为尿频尿急等等。甚至有的病人就因为这个身体的症状反复到综合医院看病，反复到综合医院去做各种检查，仍然没有查出来有什么问题。对于这类病人我们要注意，跟疑病症的病人，跟躯体形式障碍的病人或者叫躯体化障碍的病人，一定要跟这类病人要鉴别开。怎么鉴别开？抑郁症病人他的身体不适仅仅是疾病的一个躯体的伴随症状，他可能会伴有其他的特异性或者叫核心的症状，而且这一类病人他也反复看病，跟我们躯体化障碍或者疑病症的病人，他只是，他们反复的做检查，更多的是躯体不适的主诉，甚至对检查的结果不相信，不相信医生。所以他的检查的东西，检查的内容，甚至同一个检查反复的去做，这跟抑郁症障碍的病人有时候是可以鉴别开的。所以综合医院对这种特异性、非特异性的躯体症状有时候他们会诊断各种问题，甚至植物神经功能紊乱等等，这个待查，那个待查，这样的话也更加增加了病人的这种抑郁的情绪。

第四种症状，也就是思维内容的障碍。因为一些抑郁障碍的病人，他可以伴随一些思维内容的障碍，甚至达到精神病性的症状。我们第一个症状就是自罪或者自罪感。所谓自罪观念，甚至有的病人达到自罪妄想。大约75%的抑郁症病人会存在这样的自罪的观念，他们这种自罪是一种病理性的自罪感，我们任何一个人做错事了都会感到自己做错了、不对，但是抑郁障碍的病人他是一个病理性的自罪感。他只是对一些很小的事情，根本不需要责怪自己的时候，他会明知道自己不需要，但是他还是不能克制，一个劲的在责怪自己，所以这种责怪、这种自罪超过了我们正常人对于自己做过的一些事情的一些的后悔的这种想法。甚至有的病人达到罪恶的观念，感到别人在指责自己，或者自己应该受到起诉。这时候病人他可以有自制力，严重的时候可以达到罪恶妄想。所谓罪恶妄想，那就是罪恶观念的一个严重的状态了。

第二个症状是无价值感和自我的贬低。很多的抑郁障碍的病人，他们在患了抑郁障碍以后会出现这种自我评价的降低，表现是过分的低估自己的能力和价值，认为自己在各个方面都是一个失败者。严重的病人甚至认为自己一无是处、一钱不值，有的病人甚至达到贫穷妄想的严重程度。

第三是疑病的症状。我们前面讲过，我们的抑郁病人可以出现一些躯体不适的伴随症状，但是有的病人这种伴随的症状会非常的严重到病人有相信自己患了严重的躯体疾病，甚至为此到各个医院去检查。有的病人将这种将率发作时候的植物神经的症状视为自己患躯体疾病的表现，比如说心动过速、出汗等等这样一些表现，他认为自己有严重的疾病。病人所谓疑病观念，是病人在预期的焦虑和担心，悲观、强烈的怀疑自己得了某种疾病。实际上通过各种检查表明病人没有这些疾病，或者说即便有一些小的问题也不足以来解释病人这样的症状或者这样的严重的疾病，也达不到这么严重的表现。甚至有的病人达到疑病妄想的程度，他即便有一些证据来否定了他的疾病，他根本没有任何疾病，可是病人还坚信不疑，认为自己患了这些不治之症，仍然要坚持看病。

第四是自杀。自杀在抑郁症患者里面大约有50%的患者有过自杀的行为。而且其中大约10 — 15%的病人他以这种自杀的方式来结束他们的生命，所以抑郁障碍为什么作为重性疾病、重性的精神疾病之一？也是因为它是一个危及生命的疾病。如果说我们不及时干预，不立即给予恰当的治疗和帮助的话，大约有10— 15%的病人可能以自杀的方式来结束他们的生命。对于自杀的，有这种自杀的观念的病人，尤其是我们很多的抑郁障碍的患者，一旦有了自杀的观念，他就会考虑我采取什么方式来结束自己的生命，很可能会出现这种自杀的行为，一旦出现这种自杀行为，没有实施，没有自杀死亡掉，他可能出现这种反复的自杀。我们甚至有的病人会出现这种扩大性的自杀。扩大性的自杀，比如是一个母亲，她如果得了抑郁障碍，可能要结束自己生命的同时，她会担心自己的孩子在自己死了以后无人照管，所以在这个时候她可能会杀死她的孩子，然后再自杀。所以这是扩大性的自杀。所以他会杀死自己的亲人以后再自杀。对自杀往往有它的特点是疾病的高峰期，比较严重的时候，这时候自杀的行为或者自杀的观念是比较多。当然还有一种情况是在自杀，抑郁疾病处于缓解的时候，稍微有所缓解的时候，这个时候也可以出现这种自杀的行为或者自杀的观念。当然这种，在缓解期的时候如果所有人都以为他的病好了、没有事了，所以这个时候自杀死亡的风险往往是更大的，因为它具有一定的隐秘性，病人会计划，非常的周密，往往自杀死亡的风险可能比他的高峰期仍然要高。

第五个是精神病性症状。所谓精神病性症状主要是指幻觉和妄想。当然这种幻觉和妄想与病人的抑郁的心境是协调的。病人出现这种罪恶的妄想，或者无价值妄想，或者躯体疾病的妄想，或者一些虚无的妄想，甚至有的病人会出现这种嘲弄性的、谴责性的幻听，说他没用了，骂他、说他、谴责病人。当然也可以出现这种心境不和谐的一些幻觉或者妄想，病人会出现被害的妄想或者自我援引的妄想。被害妄想就是怀疑应该是有人陷害他，自我援引就是看周围的人都在说话、都在谈论我，说我没用。当然还有一些是没有情感色彩的幻听也可以出现。那么怎么看待抑郁障碍病人的精神病性症状？通常来讲，抑郁障碍的精神病性障碍是他的疾病的过程当中存在的某一个阶段，往往精神病性症状的消失以后，他的抑郁障碍或者抑郁情绪仍然存在。所以说精神病性症状只是在疾病中某一个阶段可以出现，一般来讲它不会伴随疾病的整个过程。

那么精神病性症状它有什么样的特点？有抑郁障碍病人出现精神病性症状往往持续时间比较短，当然部分患者可以持续较长一段时间。它的这个时间也不应该跟抑郁障碍的整个病程完全一致，应该是低于整个病程。当然这种精神病性症状，病人往往有一定的自制力。而且多数的精神病性症状，我们刚才讲到，跟他的心境是协调一致的，跟他的抑郁的心境是一致的。而且有些症状带有现实性，比如说病人感到周围人说话是在谈论他，说我没用，这跟他的这个无价值感是一致的。而且多数的精神病性症状并不一定是特别的荒谬，跟我们精神分裂症病人的原发性妄想是完全不同的，所以它不是原发性的妄想。

病人也会体会到第五种的症状，第一个就是人格解体的问题。当然这在抑郁障碍的病人是比较少见，一旦出现的话也是比较严重的情况。人格解体，病人一旦出现以后他感到自己不真实，觉得我像一个木头人，我已经像一块木头，甚至病人有濒临这种死亡的感觉。所以这个时候出现的时候病人会感到非常难受，甚至用语言也难以描述他当时的感觉。一般来讲他不会丧失自我，具有自制力。所以这个时候跟我们的感知综合障碍，叫非真实感，或者变形妄想，或者虚无妄想。有时候予以鉴别开。

第二个是现实解体。在抑郁障碍的病人可以见到，但是通常非常少见。它表现的是患者感到周围的环境缺乏任何的色彩，人和物都在故意的隐瞒感情，或者任何事物都是人造的。像舞台在布景一样，没有任何的生机。所以病人会感到环境变了。第二个是意识状态也可以改变，比如说我感到迷惑，怎么会这样。甚至对生动的表象的回忆能力他也丧失了，而且时间的体验也会发生改变，在这个时候。所以现实解体的时候通常也是严重的状态之一。

第三是强迫症状。强迫症状可以见于抑郁障碍，也可以见于其他的一些重性精神疾病，像精神分裂症。但是在抑郁障碍的病人可能更多见一些，通常是抑郁发作之前的一个前驱的症状。病人表现强迫的检查、怀疑，强迫的怀疑自己，强迫的重复，甚至强迫整理，有的病人有强迫思维，甚至有强迫的清洗，还有的病人是强迫性的穷思竭虑，反复去询问一些问题。当然我们有的病人是强迫性的不完美感，觉得自己没有不好，哪儿都不好。它的核心是病人体验到这些想法或者冲动是来自病人自身的，并且自我意识当中是反对的，但是又必须接受并屈从。比如说我们病人在这个时候对任何事情都做不了决定，他会反反复复的去考虑一件事情，当然他有时候不知道到底怎么做事，也不知道怎么拿主意。所以这个时候会表现一些检查、重复、出现强迫去检查、强迫去重复等等这样一些症状。

第六种是抑郁性的木僵综合征。这在抑郁障碍的病人应该是最严重的状态。当然有自杀行为的病人是比较严重，但是病人的临床表现来看，抑郁性木僵是抑郁障碍的病人最严重的临床表现。病人表现不语不动躺在床上，甚至有胆怯退缩的一些表现。当然我们病人还可以出现无目的的违拗，所谓违拗就是拒绝，你让他张嘴他可能会闭嘴，让他抬腿他可能闭腿，或者是对于你的任何都主动的反抗，或者是不服从你的，你叫他睁开眼睛他也没有反应，任何反应都没有。病人不进食，但是可以喂食，喂他的时候他能吃得进去。病人对周围的环境几乎没有任何的反应。他是严重的精神抑制的一个极端的形式，病人缓解以后，往往记忆回忆说，当时他感到非常的模糊，所以他的记忆甚至完全的消失，不记得当时到底发生什么事了。

那么我们下面介绍一下有高度自杀行为危险性的患者有这样一些特征。因为我们前面讲过，大约10— 15%的病人以自杀的方式来结束他们的生命，所以这也是抑郁症病人或者抑郁障碍的病人最严重的一个后果，我们一定要特别的关注有这样一些危险性的病人。比如如果一个抑郁障碍的病人他有自杀的意图或者有过这种自杀的计划或方法，这个人具有高度自杀行为的危险。所以我们一定要特别的加以关注。不但医生要关注，还要告知家人，还有我们周围的人，都应该重点的关注病人。这是第一个。第二个是如果这个抑郁障碍的病人在以前发病或者是他的生活当中有过自杀的行为，那么这个病人再次发生这种自杀行为的危险将会明显的增加。第三，如果抑郁障碍的病人同时合并有饮酒或者使用其他的精神活性物质的情况，那么这一类病人同样也是有高度自杀行为的危险。第四，如果病人存在有精神病性症状，我们刚刚前面介绍的有幻觉、有妄想，有这些人格解体或者现实解体等等，有这样的一些精神病性症状的话，同样也是有高度自杀的危险。我们还有就是老年病人一旦出现抑郁障碍，他是有高度自杀行为的危险。还有就是男性病人，在中国农村年轻女人自杀的危险性要高一些，但是男性的抑郁障碍的病人自杀死亡的风险也是比较高的。另外第七类就是社会隔离的这样一些抑郁障碍的病人，他跟社会隔离开，周围没有人来帮助他，没有人照顾他，那这样一些人一旦患了抑郁障碍，那么自杀行为的危险也会比一般人要高得多。还有就是病人同时伴有严重的躯体疾病，或者在最近生活当中，近期失去了生活信心或者处于一个极度的绝望的状态，那么这样一些人同样有高度自杀行为的危险。希望我们每一位医生对于这样一些类型的病人，如果患了抑郁障碍，一定要加以高度的关注。

如果有这样一些病人我们作为一个医生我们怎么去评估他的自杀？大家千万别以为我们医生在评估自杀的时候，甚至会加重病人自杀的这种危险，其实这不可能的，也不会的，除非这个人本来就想死，如果他没有想死的话，你做评估的话绝对不会加重病人这种自杀的念头。我们怎么做自杀评估？可以询问他“ 想到过死吗？曾经感到活着是没有意义的吗？甚至希望你已经死去吗？想到伤害你自己吗？有没有具体的计划？是什么帮助你没有这样做？ ” 所以我们要一条一条的询问，如果病人回答 “ 是 ” 的话，我们可能还要进一步的询问病人。

我们前面谈到抑郁障碍它的临床表现，那么如果一个病人具备一些抑郁障碍的症状以后我们要确定他是抑郁障碍或者抑郁症的话，按照CCMD-3，大家看它的症状标准，是要以心境低落为主要特征，至少要持续两周以上的时间，同时要具备下面9条症状当中的4条才可以诊断是抑郁障碍。我们不可以把一个人心情不好、情绪低，或者有偶尔的心情不好、情绪低，轻而易举的确定这个人是抑郁障碍，他的情绪低或者心情不好要持续至少两周以上，同时还要伴有相应的一些其他的症状，然后才能诊断是一个抑郁障碍。所以他除了心境低落两周以外，应该还伴有，像对日常的活动丧失兴趣，没有愉快感，有的病人会有精神的明显的减退，或者无原因的持续的疲劳感。还可以有精神运动性的迟滞或者激越，还有自我评价过低或者自责，或者有内疚感，可以达到妄想的程度。当然还可以有联想困难或者自觉思考能力显著的下降。我们有的病人会出现这种，反复出现想死的念头，合乎有自杀的行为，或者有失眠、早醒、睡眠过多，或者食欲不振，或者体重的明显减轻，或者性欲的明显减退。9条里面如果病人有4条，加上心情低落，那么我们认为这个病人符合抑郁症它的症状标准。仅仅符合症状标准还不够，还应该要有它的病程的标准，比如说心情低落至少在两周以上。

那么得抑郁障碍的病人我们治疗有很多的方式，第一个是心理治疗。心理治疗的话，一般来讲对轻中度的抑郁是可以的，如果达到中度或者中度以上的话，我们单用心理治疗是不太合适的。当然也可以躯体治疗，我们还可以做一些MECT治疗，我们这里说了ECT是电痉挛治疗，当然现在电痉挛治疗在国内大的医院基本上都不用了，都用的是改良的电抽搐治疗，它是通过一定的麻醉状态下，然后给病人做一次电休克，过一次电，达到一次脑电波的异常，病人会没有任何的痛苦。这些治疗在大的医院里做。但是我们各位基层医生，或者各位医生药物治疗是我们要重点介绍的治疗的内容。

我们每一个抑郁障碍的病人你比较方便的是使用抗抑郁药，但是在使用抗抑郁药的同时我们一定要注意，要有一个前病程治疗的观念。也就是说这个病人，也就是说这个病人如果选用一个抗抑郁药，要考虑它目前的治疗效果，也要考虑它将来巩固期和维持治疗期能不能适合这个病人，所以一定要在选药的时候充分的考虑到前病程治疗的观念。

我们所有的抗抑郁药它们的作用机制基本上有三个受体，因为这跟我们抑郁障碍发病的机制可能有关系。抑郁障碍的发病大多数的教科书都基本上一致的认为，抑郁障碍的发生它的突出间隙的神经递质，像多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺它的功能显得不足。所以我们的抗抑郁药大多数是作用在这三个神经递质，提高突出间隙的多巴胺的浓度、去甲肾上腺素递质的浓度、5-羟色胺递质的浓度，达到增强这三个递质的作用，然后治疗抑郁症。

我们刚刚前面讲到抑郁障碍的治疗它是一个高复发性的疾病，所以我们一定要倡导全程的治疗，包括急性期治疗，还有它的巩固期治疗，还有维持治疗。所谓急性期治疗，在这个阶段的话，我们主要的目标是控制症状，让病人立即缓解这种抑郁的症状，一般来讲认为应该在6 — 12周左右。所以在急性期治疗我们要注意一个什么问题？有很多的抑郁障碍的患者他来治病就很不容易了。一旦来了以后，我们的医生在给药的时候，别期望一给药第二天就出现很明显的效果，这个肯定做不到。所以我们一定要告诉病人给药不是这样今天给药明天就好。他即便是在急性期治疗给了药以后，他应该要持续一段的时间，一般来讲药物起效的时间应该在4 — 6周以后，才可以看到药物带来的这种效果。如果在刚给药没有效果，这是很正常的，希望病人别因为刚给药没有效就丧失这种看病的这种信心，一定要提前告诉病人，让他有一个，打一个预防针。经过急性期以后病人会进入到巩固期，也叫继续期的治疗。在这个阶段我们主要是预防疾病的反复，一般来讲过了急性期病人就处于一个基本康复的状态。那么进入巩固期或者继续期的时候，我们的重点的任务是进一步改善他的症状，或者是预防这个疾病出现反复。这个阶段至少要6 — 8个月，为什么要延长这么长时间？因为在继续期或者巩固期治疗的时候，如果抗抑郁药提前中断的话，那么在头三个月它的再燃率，也就是说它反复的可能性是48.6%，接近一半的人会在头三个月之内出现反复。那么经过这三个月之后，后三个月出现再复发或者再燃的这个比例大约占23.2%。而巩固治疗以后可以使这种再燃率降低50%以上，所以我们希望各位医生过了急性期那么继续期的治疗的话，至少要持续6 — 8个月。经过继续期或者巩固期治疗以后，病人进入维持期的治疗，这个阶段主要是预防疾病的复发了。因为这个到底维持多久？国内外对这个意见并不完全一致。世界卫生组织推荐如果病人仅仅发作一次抑郁障碍，症状也很轻，间歇期长，我们知道它的中间的间歇期很长，在5以上，这些人可以不维持治疗。但如果有过两次以上的复发，特别是在近5年多次发作者应该维持治疗。有的人建议对于青少年发病，伴有精神病性症状，病情严重、自杀的风险大，而且有家族遗传史的这样的患者应该考虑维持治疗，它的时间倾向至少在2 — 3以上。因为在这段时间之内，停药物可能有一半以上的人疾病会复发的。

到底哪些患者需要维持治疗？因为有很多抑郁障碍的病人，我们前面讲治疗的时候谈到，有一些病人一定需要维持治疗，是因为抑郁障碍它是一个高复发的风险的一个疾病，对于那些频繁发作、频繁复发或者多次发作的患者我们一定要维持治疗。第二如果有双重的抑郁，所谓双重抑郁？也就是病人在重性抑郁之前有过很长时间的恶劣的心境，在这个基础上出现的重性抑郁一定要维持治疗。还有就是老年病人，60岁以后患者得了抑郁障碍，建议一定要维持治疗。另外一种情况是每次发作的病程很长，病人得了抑郁障碍，经过很长时间的治疗，难以在短期内缓解，往往病程长的这一类人一定要维持治疗。还有就是有情感障碍家族史的患者也需要维持治疗。当然巩固治疗期的症状，如果控制差，病人老有一些残留症状的话，像这个兴趣低、心情不好，老有这些残留症状，我们也需要维持治疗。如果这个病人在病前共病有焦虑障碍，也共病有精神活性物质使用，比如说饮酒，还有一些那个毒品等等，这些物质滥用的患者我们一定要维持治疗。